学院名称（盖章）:

学生总人数：

排查总人数：　

填报人：

特殊群体学生人数

一类：自杀风险

二类：患病问题

三类：重大事件

四类：常见心理问题

过去有过自杀行为

近期有自杀想法

家族成员有精神疾病史

躯体患有慢性病或其他严重疾病

有既往精神疾病史

正在治疗或服药中

因心理问题休学复学

家庭发生重大变故

受到自然或社会意外刺激

受到学校严重处分

考试单门或多门不及格

延期毕业或无法毕业

疫情引发心理应急反应

学业问题

情感问题

人际问题

经济问题

职业问题

家庭问题

网络成瘾

其它